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尔冬升:什么叫强制性运动

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  强制性运动动疗法( constraint- induced movement therapy, CIMT or CI),又称强制性治疗,是20世纪80年代兴起并应用于临床的一种恢复偏瘫患者上肢运动功能,强调重复任务训练的神经康复疗法。该疗法通过限制健侧上肢活动及“塑形”技术,对患肢进行集中、大量、重复的日常生活活动训练,达到功能改善的目的。

  (一)原理

  CIMT是少数几个直接由基础科学研究发展而来的以证据为基础的治疗方法之一,基于“习得性失用”理论。所谓习得性失用是指,切断猴一侧前肢传入神经,导致其不能有效使用该肢体,但是猴能用其他肢体适应环治境,反复强化使用健肢后,不使用患肢也能完成日常活动;但是,限制未受损的肢体3d后,习得性失用便可逆转,持续限制1~2周后,这种逆转能持续较长时间。通过限制猴健侧肢体的活动,以及后来针对灵长类动物而设计的条件反射性训练,构成了动物实验中克服习得性失用的两个手段,也是通过动物实验得出的对强制性运动疗法的初步解释。

  (二)应用范畴

  强制性运动疗法早期主要应用于偏瘫患者上肢功能的改善,卒中后者上肢功能的恢复一般较下肢差。传统观点认为,上肢功能恢复的最佳时间是发病11周内,超过1周,上肢功能几乎不能再恢复。CIMT的出现挑战了这种观点。大量临床研究表明,卒中后慢性期(一般6~12个月)实施 CIMT,仍能显著提高患者的上肢运动功能。目前,CIMT治疗的人选标准尚无统一的规定,但是,应用CIMT需要具备一定的基本条件:患侧上肢部分关节有一定的主动运动、无严重的认知障碍、限制健侧上肢活动后有足够的平衡及安全能力,如合并严重的心肺和其他脏器疾病,则需在监护下进行锻炼。文献报道的适合CIMT的最低标准是腕背伸10°,拇指外展10°,而且至少有其他两指背伸10°。虽然治疗所能达到的目标要低于手功能水平较高的患者,但疗效的提高幅度大于手功能水平较高的患者。

  (三)主要内容

  CIMT的基本原则是通过强制装置限制健侧上肢的使用,强制患者在日常生活中使用患侧上肢,并短期集中强化、重复训练患肢,同时注意把训练内容转移到日常生活中去。强制性治疗主要改善患者完成任务的能力,强调功能活动的恢复。同时,也应注意患者身体结构方面的训练,训练开始即给予被动关节活动、专门的肌肉牵伸练习和降低肌张力治疗对提高任务练习的质量有所帮助。有文献报道,对上肢肌肉痉挛的患者,辅助使用肉毒素A局部注射治疗,可以明显提高CIMT的治疗效果。CIMT的基本目标是提高瘫痪侧肢体的灵活性,提高患肢在日常生活中的应应用。

  1.限制健手的使用 使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手的使用,同时使用吊带限制健侧上肢的活动。强制用手夹板或手套应在患者90%的清醒时间使用,仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平衡和安全活动时才解除强制。强制用手夹板或手套般用易开启的尼龙搭扣固定,以便患者在紧急情况下(如摔倒)能自行解开。训练之前应了解患者具体的日程安排,明确告知患者何时戴上手套或手夹板,何时仅使用患侧上肢,何时可使用健肢,以及何时拿掉手套或手夹板。此外,应关注患者的安全问题。强化训练中,治疗师应始终陪同训练,日常生活中,要取得家属或陪护的配合,保护患者安全,并记录日常生活中患肢的使用情况和强制装置的使用情况。

  2.强化训练患侧上肢 限制健肢的同时,集中、重复、强化训练患侧上肢,有效克服脑卒中患者在此功能时形成的习得性失用。每天强化训练6h,每周5d,连续两周。Taub和Wlof提出强化训练患侧上肢的塑形技术。他们认为,塑形技术是强制性治疗的一种有效形式,特别是与受限制的健侧肢体结合在一起。塑形训练与PT和OT的某些任务训练很相似,差别是塑形训练注意挖掘患者的潜力,注重反馈,利用明确的反馈在较短时间内逐渐完成所训练动作的开发和成形。反馈内容是单位时间内动作的重复次数或要求做一套动作所需的时间。阿拉巴马大不不学Taub强制性治疗实验室在前期研究中约形成60个塑形任务,每一任务都有具体动作描述、反馈变量、动作训练目的和潜在的难度增加方法,期望通过相对标准的干预方案减少实验的偏差,同时提高训练质量。塑形动活作包括翻纸牌、够取衣服夹、推简易沙狐球、螺母螺栓操作、翻多米诺骨脾等。根据每一位患者的功能缺损情况,选择不同的塑形任务,制订个性化的训练方案。

  3.日常生活期间的任务训练 鼓励患者在日常生活中进行实际功能任务练习,如使用患手摆放餐具、吃饭、收拾桌子、拨打电话等。在强化治疗的后几天,应该为每一位患者制订一个家庭训练计划。有研究表明持续的家庭练习对维持或进一步提高临床训练效果很重要。同强化训练一样,家庭训练计划也是以具体任务为方向。训练的器械应该是家庭常用或容易买到的,常用任务如堆塑料杯、玩具套圈等,重点练习受损的运动单元和关节。力量和耐力练习一般不包括在家庭训练计划中。

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  强直性脊柱炎又名别赫捷列夫氏(vonbechterev)病或马施二氏(maritstrumpell)病。由于该病一般先侵犯骶髂关节,并重点累及脊柱,最终导致脊柱骨性强直,故目前国内外多称之为强直性脊柱炎(amkglosingspondytitis)。 过去认为本病是类风湿性关节炎的一种类型,由于其重点累及脊柱,故将之称为中枢型类风湿性关节炎或类风湿性脊柱炎。近年来,人们对本病的认识越来越深入,发现本病无论从性别、好发年龄、好发部位及及病变特点方面看,均与类风湿性关节炎有明显不同(见表),尤其是本病患者的血清中一般不存在类风湿因子,而组织相溶抗原hla—b27的阳性率却甚高,说明本病完全不同于类风湿关节炎。近年来,国内外均已将强直性脊柱炎作为一种独立的疾病。 当然,严格说来,强直性脊柱炎的命名也并不是十分确切。因为本病受累的组织器官并非仅仅局限于脊柱,髋关节、腰关节等四肢关节甚至眼睛、心脏、肾脏、肺脏等脏器均有可能被累及。 本病在不同人种、不同地区、发病率也不尽相同,平均患病率约占人口的0.1%。本病多发于16~25岁人群,男女性别比率约为10:1。 虽然部分患者在初诊时可能以膝关节、髋关节、踝关节疼痛就诊,并不主诉腰背痛,但x线检查显示骶髋关节已屈现骨质改变。因此,我们说,本病一般先侵犯骶髂关节,以后沿脊柱呈上行性发展,逐渐累及腰椎、胸椎甚至颈椎。受累脊柱段出现疼痛、僵硬感及进行脊柱活动受限,如病情得不到控制,则椎间盘,关节突间关节和椎间韧带均会发生骨化,使脊柱形成骨性强直,甚至不同程度的固定性驼背畸形。本病对人类健康的危害极大。 中国医学认为本病属于痹症范畴内的骨痹。《黄帝内经》云:“骨痹不已,复感不邪,内舍于肾”又云:“骨痹者,尻以代踵,脊以代头。”这与强直性脊柱炎出现的脊柱强直、行动不便、驼背畸形等临床表现颇为相似。祖医学认为肾主骨藏精,精生髓。如肾精充足,则骨髓生化有源,骨骼得髓之养故坚固有力。反之,如肾精不足,则骨髓生化无源,骨髂即脆弱无力。肾阴虚,则阳气卫外不固,容易感受外邪,风湿寒邪乘虚而入,即发生骨痹。宜驱风散寒,利湿通络,活血舒筋,补肾健骨。 强直性脊柱炎的治疗方法 治疗的目的在于控制炎症,缓解症状;防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳的功能位置;避免治疗的副作用,由于晚期病例难以逆转,关键在于早期诊断、早期治疗,采取综合措施进行治疗。 (1)病人教育:是强直性脊柱炎治疗成功的保证,目的在于早期诊断减少治疗的难度和复杂性,降低致残率;对于确诊病例,了解病情和预后,调动病人的治疗的积极性和恒心;帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用及处理办法,以免发生不必要的用药中断或发生不良的后果;使病人认识正确的行为和医疗体育的重要性,给予指导,戒烟,注意姿势和保证脊柱最佳功能位置;鼓励和促进病人间的联系交流,互相吸取经验教训;鼓励病人保持乐观精神,正确处理社会,单位、亲友的关系取得支持。 (2)维持胸廓运动度的活动,保持脊柱向各个方向的灵活性,肢体运动,种类很多,如散步、俯卧撑等。 (3)理疗:一般用热疗,增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。 (4)药物治疗:如消炎痛等,慢作用药;糖皮质激素,一般情况下不用。 (5)手术治疗:严重脊柱畸形、髋关节、膝关节活动受到明显限制者,可手术治疗。 43、什么情况下强直性脊柱炎病人需要进行外科手术治疗,强直性脊柱炎的预后怎么样? 尽管随着现代医学的发展,在强直性脊柱炎的治疗已积累了很丰富的经验,世界上至今为止尚为发现一种特殊的可以终止疾病的进一步发展,同时由于仍有许多医生对本病的认识不清,造成误诊和漏诊, 病人得不到及时治疗,导致强直性脊柱炎,需要手术治疗。手术并不能改变病情的进展,只能达到矫正畸形的目的,改善病人的功能,使他们能生活自理,提高生活质量。 手术指正,对于晚期的强直性脊柱炎患者有明显的畸形,或心脏病变需要做手术治疗。 本病发作与缓解的自然交替过程,病情轻重因人而异,发病年龄小伴有周围大关节炎的男性患者病情较重,病程在起病后的前10年发展迅速,逐渐自限,40岁以后发展可停止。有小部分患者因脊柱和关节的强直而严重的影响工作和生活。 强直性脊柱炎预后一般是好的,3/4或更多的病人可以充分就业,从事正常工作。病人发展到驼背畸形或典型的颈胸段后凸一般需要10-20年

  强直性脊柱炎又名别赫捷列夫氏(vonbechterev)病或马施二氏(maritstrumpell)病。由于该病一般先侵犯骶髂关节,并重点累及脊柱,最终导致脊柱骨性强直,故目前国内外多称之为强直性脊柱炎(amkglosingspondytitis)。 过去认为本病是类风湿性关节炎的一种类型,由于其重点累及脊柱,故将之称为中枢型类风湿性关节炎或类风湿性脊柱炎。近年来,人们对本病的认识越来越深入,发现本病无论从性别、好发年龄、好发部位及及病变特点方面看,均与类风湿性关节炎有明显不同(见表),尤其是本病患者的血清中一般不存在类风湿因子,而组织相溶抗原hla—b27的阳性率却甚高,说明本病完全不同于类风湿关节炎。近年来,国内外均已将强直性脊柱炎作为一种独立的疾病。 当然,严格说来,强直性脊柱炎的命名也并不是十分确切。因为本病受累的组织器官并非仅仅局限于脊柱,髋关节、腰关节等四肢关节甚至眼睛、心脏、肾脏、肺脏等脏器均有可能被累及。 本病在不同人种、不同地区、发病率也不尽相同,平均患病率约占人口的0.1%。本病多发于16~25岁人群,男女性别比率约为10:1。 虽然部分患者在初诊时可能以膝关节、髋关节、踝关节疼痛就诊,并不主诉腰背痛,但x线检查显示骶髋关节已屈现骨质改变。因此,我们说,本病一般先侵犯骶髂关节,以后沿脊柱呈上行性发展,逐渐累及腰椎、胸椎甚至颈椎。受累脊柱段出现疼痛、僵硬感及进行脊柱活动受限,如病情得不到控制,则椎间盘,关节突间关节和椎间韧带均会发生骨化,使脊柱形成骨性强直,甚至不同程度的固定性驼背畸形。本病对人类健康的危害极大。 中国医学认为本病属于痹症范畴内的骨痹。《黄帝内经》云:“骨痹不已,复感不邪,内舍于肾”又云:“骨痹者,尻以代踵,脊以代头。”这与强直性脊柱炎出现的脊柱强直、行动不便、驼背畸形等临床表现颇为相似。祖医学认为肾主骨藏精,精生髓。如肾精充足,则骨髓生化有源,骨骼得髓之养故坚固有力。反之,如肾精不足,则骨髓生化无源,骨髂即脆弱无力。肾阴虚,则阳气卫外不固,容易感受外邪,风湿寒邪乘虚而入,即发生骨痹。宜驱风散寒,利湿通络,活血舒筋,补肾健骨。 强直性脊柱炎的治疗方法 治疗的目的在于控制炎症,缓解症状;防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳的功能位置;避免治疗的副作用,由于晚期病例难以逆转,关键在于早期诊断、早期治疗,采取综合措施进行治疗。 (1)病人教育:是强直性脊柱炎治疗成功的保证,目的在于早期诊断减少治疗的难度和复杂性,降低致残率;对于确诊病例,了解病情和预后,调动病人的治疗的积极性和恒心;帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用及处理办法,以免发生不必要的用药中断或发生不良的后果;使病人认识正确的行为和医疗体育的重要性,给予指导,戒烟,注意姿势和保证脊柱最佳功能位置;鼓励和促进病人间的联系交流,互相吸取经验教训;鼓励病人保持乐观精神,正确处理社会,单位、亲友的关系取得支持。 (2)维持胸廓运动度的活动,保持脊柱向各个方向的灵活性,肢体运动,种类很多,如散步、俯卧撑等。 (3)理疗:一般用热疗,增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形。 (4)药物治疗:如消炎痛等,慢作用药;糖皮质激素,一般情况下不用。 (5)手术治疗:严重脊柱畸形、髋关节、膝关节活动受到明显限制者,可手术治疗。 43、什么情况下强直性脊柱炎病人需要进行外科手术治疗,强直性脊柱炎的预后怎么样? 尽管随着现代医学的发展,在强直性脊柱炎的治疗已积累了很丰富的经验,世界上至今为止尚为发现一种特殊的可以终止疾病的进一步发展,同时由于仍有许多医生对本病的认识不清,造成误诊和漏诊, 病人得不到及时治疗,导致强直性脊柱炎,需要手术治疗。手术并不能改变病情的进展,只能达到矫正畸形的目的,改善病人的功能,使他们能生活自理,提高生活质量。 手术指正,对于晚期的强直性脊柱炎患者有明显的畸形,或心脏病变需要做手术治疗。 本病发作与缓解的自然交替过程,病情轻重因人而异,发病年龄小伴有周围大关节炎的男性患者病情较重,病程在起病后的前10年发展迅速,逐渐自限,40岁以后发展可停止。有小部分患者因脊柱和关节的强直而严重的影响工作和生活。 强直性脊柱炎预后一般是好的,3/4或更多的病人可以充分就业,从事正常工作。病人发展到驼背畸形或典型的颈胸段后凸一般需要10-20年

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